合肥市科技特派员工作站认定申报书

单位性质

统一社会信用代码

单位地址

邮政编码

法定代表人

联系电话

电子邮箱

单位基本情况

包括成立时间、注册资金（万元）；首席专家基本情况，外聘科技特派员数量、大专以上从业人员数量及占人员总数的比例，中级以上职称的专职人员数量（针对事业单位等）；主要业务领域；2019年产值（万元）；与贫困村（户）、经济薄弱村（户）建立联结机制等情况。

基本情况

工作站组建认定的必要性和可行性；管理制度等情况；现有种养殖示范基地、公共服务场地、设备等情况。

2019年运行

情况

1.工作站科技特派员数（个）,其中外聘科技特派员数（个）

2.所有外聘科技特派员全年累计在站工作总天数（天）

3.全年建立种养殖示范基地，其中，种植（亩）；水产养殖（亩）；出栏牛、羊、猪等（头）；养殖家禽（羽）（分别注明）

4.全年引进推广新品种、新技术、新装备合计数（项）

5.全年服务新型农业经营主体（涉农企业、家庭农场、农民合作社、农业社会组织）数（个）及规模（总产值等，单位万元）；直接帮扶贫困村数、经济薄弱村（个）、贫困户、经济薄弱户数（户）

6.全年培训和指导农业科技服务人次（人）

7.全年开展创业辅导活动数（场）及创业辅导人数（人）

服务案例

服务新型农业经营主体（涉农企业、家庭农场、农民合作社、农业社会组织），经济薄弱村（户）、贫困村（户）模式、特色，需各提供1个典型案例。

2019年度经费

工作站经费投入及使用情况。

工作单位

职务/职称

身份证

号码

学位

专业

从事专业

联系电话

手机

E-mail

首

席

专

家

姓名

性别

出生年月

工作单位

职务/职称

身份证

号码

学位

专业

从事专业

联系电话

手机

E-mail

联系人

姓名

联系电话

手机

E-mail

其他入驻科技特派员情况

姓名

身份证号码

职务/职称

派出单位

入站工作

起始日期

何时注册为何级（省、市、县）科技特派员

县级科技主管部门意见

负责人签名：              （单位盖章）

年    月    日

1

申报单位诚信承诺书

是

2

统一社会信用代码

是

3

科技特派员工作站组建认定的必要性和可行性

是

4

工作成效证明材料

是

5

其它认为必要的佐证材料等

否

1.工作站科技特派员数（个）,其中外聘科技特派员数（个）

各级科技行政主管部门认定或注册材料；外聘科技特派员同时需提供聘书或相关合作协议。

2.所有外聘科技特派员每年累计在站工作总天数（天）

科技特派员工作记录、工作照片、差旅凭证等材料

3.建立种养殖示范基地，其中，种植（亩）；水产养殖（亩）；出栏牛、羊、猪（头）；养殖家禽（羽）

种养殖示范基地实景照片，土地（场地）租赁协议等，每类基地情况应分别注明

4.引进推广新品种、新技术、新装备合计数（项）

签订的引进、转让协议等相关合同、协议

5.服务新型农业经营主体（涉农企业、家庭农场、农民合作社、农业社会组织）数（个）及规模（所有新型农业经营主体年度合计总产值等，单位万元）；服务贫困村、经济薄弱村数（个）、贫困户、经济薄弱户数（户）

服务的新型农业经营主体提供证明材料，包括签订的服务或合作协议，统一社会信用代码/组织机构代码证、年度产值证明材料等；服务的贫困村、经济薄弱村提供证明材料，包括签订的服务或合作协议等

6.培训和指导农业科技服务人次（人）

培训指导签到表、培训资料、照片等

7.开展创业辅导活动数（场）及创业辅导人数（人）

专业大户申报、认定材料；家庭农场、农民合作社、农业企业申报、认定材料，包括统一社会信用代码/组织机构代码证等。